JATTY PRIME CARD
RS Premier
Pengaturan
Ubah ke Bahasa Inggris
Tentang Form Ini
Step 1
Data Peserta
Step 2
Klausa Persetujuan PDPA
Nama Lengkap
Nomor Rekam Medis (bila sdh ada)
Usia
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Laki laki
Perempuan
Nomor HP WhatsApp
Alamat Email
Next
Term & Condition
Sebagai anggota Jatty Prime Card (JPC), dengan ini saya menyetujui penggunaan data pribadi saya oleh RS Premier Jatinegara untuk tujuan promosi dan pemasaran, sesuai dengan ketentuan undang-undang Perlindungan Data Pribadi yang berlaku.
Saya setuju
Saya Setuju
Previous
Submit